Wunddokumentation bei Beatmungs- und Intensivklienten

Warum das Risiko bei Beatmungsklienten erhöht ist

Beatmungs- und Intensivklienten vereinen mehrere Risikofaktoren für Druckgeschwüre: eingeschränkte oder fehlende Eigenbewegung, lange Liege- und Sitzzeiten, häufig reduziertes Empfinden und eine angespannte Ernährungs- und Flüssigkeitssituation. Druck auf immer dieselben Stellen, den ein mobiler Mensch unbewusst durch Bewegung entlastet, bleibt bei immobilen Klienten bestehen.

Ein Dekubitus entsteht dabei nicht über Nacht sichtbar, sondern beginnt oft mit einer umschriebenen Rötung, die nicht abblasst. Wer systematisch hinschaut und strukturiert dokumentiert, erkennt diese Frühstadien und kann gegensteuern, bevor eine offene Wunde entsteht.

Die Wunddokumentation hat in dieser Klientengruppe deshalb zwei Aufgaben: das Risiko laufend sichtbar machen, bevor eine Wunde da ist, und den Verlauf jeder bestehenden Wunde so festhalten, dass jede Schicht und der behandelnde Arzt denselben Stand sehen.

Risiko einschätzen: die Braden-Skala

Für die Risikoeinschätzung hat sich die Braden-Skala etabliert. Sie bewertet mehrere Kategorien mit Punktwerten, darunter sensorisches Empfindungsvermögen, Feuchtigkeit der Haut, Aktivität, Mobilität, Ernährung sowie Reibung und Scherkräfte. Aus der Summe ergibt sich das Risiko: je niedriger der Punktwert, desto höher das Dekubitus-Risiko.

Entscheidend ist die Wiederholung. Das Assessment wird bei Aufnahme erhoben und danach regelmäßig wiederholt, zusätzlich bei jeder wesentlichen Zustandsänderung, etwa nach einer Verschlechterung der Beatmungssituation oder einer Phase mit Fieber. Ein Punktwert vom Einzugstag sagt nach Wochen nichts mehr über das aktuelle Risiko.

Der dokumentierte Punktwert ist zugleich die Begründung für die Prophylaxe: Lagerungsintervalle, druckentlastende Hilfsmittel, Hautpflege. Ändert sich der Wert, wird auch der Maßnahmenplan geprüft.

Druckstellen durch Maske, Halteband und Kanüle: eine eigene Kategorie

Bei beatmeten Klienten kommt eine Kategorie hinzu, die es bei anderen Klienten nicht gibt: Druckstellen durch Hilfsmittel an Kopf und Hals. Die Maske der nicht-invasiven Beatmung drückt auf Nasenrücken und Wangen, das Halteband der Trachealkanüle auf Nacken und seitliche Halshaut, die Kanüle selbst auf die Umgebung des Tracheostomas.

Diese Stellen liegen nicht an den klassischen Aufliegepunkten und werden bei einer reinen Lagerungskontrolle leicht übersehen. Deshalb werden sie als eigene Kategorie geführt und bei jeder Kontrolle gezielt mit angesehen: Sitz der Maske, Zustand der Haut unter dem Halteband, Umgebung des Stomas.

Vorbeugend helfen wechselnde Auflagepunkte, Polsterungen und die korrekte Spannung des Haltebands. Jede beginnende Druckstelle wird wie ein Wundbefund dokumentiert, nicht als Randnotiz.

Der strukturierte Wundbefund

Ein Wundbefund ist nur dann über Schichten hinweg vergleichbar, wenn alle nach derselben Struktur dokumentieren. Bewährt haben sich sieben Merkmale:

Freitext ergänzt diese Struktur, ersetzt sie aber nicht. Wenn eine Schicht die Größe schätzt und die nächste misst, entsteht ein scheinbarer Verlauf, wo keiner ist.

• Lokalisation: Körperstelle und Seite, so genau wie möglich
• Größe: Länge und Breite in Zentimetern, einheitlich gemessen
• Tiefe: sichtbare Tiefe und unterminierte Bereiche
• Wundgrund: etwa Granulationsgewebe, Beläge oder Nekrosen
• Exsudat: Menge und Beschaffenheit
• Wundrand: Zustand und Verlauf
• Wundumgebung: Haut rund um die Wunde, etwa Rötung oder Mazeration

Fotodokumentation: gleiche Bedingungen, dokumentierte Einwilligung

Fotos machen den Wundverlauf anschaulich, aber nur unter gleichbleibenden Bedingungen: gleicher Abstand, gleiche Perspektive, vergleichbares Licht und ein Maßstab im Bild, etwa ein Einmal-Lineal an der Wunde. Zwei Fotos mit unterschiedlichem Abstand und Licht zeigen scheinbare Veränderungen, die es nie gab.

Vor der ersten Aufnahme steht die Einwilligung des Klienten oder seines rechtlichen Vertreters, und zwar dokumentiert. Die Fotos gehören in die Wunddokumentation, nicht auf private Geräte oder in Messenger. Das Foto ergänzt den schriftlichen Befund, es ersetzt ihn nicht: Tiefe, Geruch und Exsudatmenge zeigt kein Bild zuverlässig.

Verlaufskontrolle in festen Intervallen

Jede Wunde bekommt ein festes Kontrollintervall, abgestimmt auf Wundart und ärztliche Vorgabe. Zum Intervall gehören der strukturierte Befund und je nach Vorgabe ein Foto. Zusätzlich wird kontrolliert, wenn sich die Wunde sichtbar verändert oder der Klient Schmerzen äußert.

Der Wert der festen Intervalle liegt im Vergleich: Befunde, die nach derselben Struktur und im festen Rhythmus erhoben werden, zeigen Heilung oder Stagnation objektiv. Eine Wunde, die über mehrere Kontrollen nicht kleiner wird, ist ein Befund, der an den behandelnden Arzt gehört, mit der lückenlosen Dokumentation als Grundlage.

So bilden wir das ab

ITbuddy.Care führt die Wunddokumentation strukturiert mit Foto-Verlauf: Befunde nach festen Merkmalen, Fotos dem jeweiligen Wundverlauf zugeordnet, jeder Eintrag mit Uhrzeit und Handzeichen. So bleibt der Verlauf über Schichten und Wochen vergleichbar.

Häufige Fragen