Hausbesuchspauschale aufteilen: mehrere Klienten in einem Einsatz

Was die Pauschale abdeckt und wer ihre Höhe festlegt

Die Hausbesuchspauschale vergütet den Weg zum Klienten und den organisatorischen Aufwand rund um den Einsatz. Die gesetzliche Grundlage in der Pflegeversicherung ist § 89 Abs. 3 Satz 1 SGB XI. Dort heißt es, dass sonstige Leistungen wie hauswirtschaftliche Versorgung, Behördengänge oder Fahrkosten auch mit Pauschalen vergütet werden können. Eine Höhe nennt das Gesetz nicht.

Der Auftrag zur Aufteilung steht einen Satz weiter. Nach § 89 Abs. 3 Satz 2 SGB XI haben die Vergütungen zu berücksichtigen, dass Leistungen von mehreren Pflegebedürftigen gemeinsam abgerufen und in Anspruch genommen werden können; die sich daraus ergebenden Zeit- und Kostenersparnisse kommen den Pflegebedürftigen zugute. § 36 Abs. 4 Satz 5 SGB XI stellt dazu klar, dass mehrere Pflegebedürftige häusliche Pflegehilfe gemeinsam in Anspruch nehmen können. Wie die Ersparnis konkret weitergegeben wird, überlässt das Gesetz den Verträgen.

Die Höhe steht in der Vergütungsvereinbarung nach § 89 SGB XI, die Kürzungsregeln stehen im Rahmenvertrag nach § 75 SGB XI und im Leistungskomplexkatalog des Landes. Rahmenverträge sind für die Pflegekassen und die zugelassenen Pflegeeinrichtungen im Inland unmittelbar verbindlich (§ 75 Abs. 1 Satz 4 SGB XI). Eine bundeseinheitliche Aufteilungsregel gibt es nicht, und schon die Bezeichnung wechselt:

• Hausbesuchspauschale: Hessen, Rheinland-Pfalz, Nordrhein-Westfalen
• Einsatzpauschale: Berlin, Schleswig-Holstein, Mecklenburg-Vorpommern
• Wegepauschale: Niedersachsen, Bremen, Hamburg, Brandenburg
• Anfahrtspauschale: Bayern
• Wegegeld: gebräuchlich in den Verträgen zur häuslichen Krankenpflege nach § 132a Abs. 4 SGB V

Vier Bundesländer kennen gar keine Wegepauschale

Bevor Sie eine Aufteilungsregel suchen, prüfen Sie, ob Ihr Land die Position überhaupt kennt. Im Saarland, in Sachsen, in Sachsen-Anhalt und in Thüringen enthalten die Leistungskomplexkataloge weder eine Wege- noch eine Hausbesuchs- oder Einsatzpauschale. Der saarländische Rahmenvertrag sagt es ausdrücklich: Fahrtkosten werden nicht gesondert berechnet, da sie über den vereinbarten Punktwert abgegolten sind.

Für Dienste in diesen Ländern verschiebt sich die Frage. Wegekosten stecken in den Punktzahlen der Leistungskomplexe, eine Aufteilung bei mehreren Klienten entfällt, und die Deckung der Wegekosten ist ausschließlich Gegenstand der Verhandlung über den Punktwert. Wer aus einem dieser Länder heraus expandiert, trifft anderswo auf eine Positionslogik, die es im Stammland nicht gibt.

Haushalt, Anschrift, zwei Kostenträger: die drei Grundfälle

Die meisten Abrechnungsfehler entstehen, weil unterschiedliche Sachverhalte gleich behandelt werden. Entscheidend sind drei Fragen: Wie viele Klienten werden versorgt, teilen sie eine Wohnung oder nur eine Anschrift, und laufen im selben Einsatz Leistungen zweier Kostenträger zusammen? Die Verträge knüpfen an unterschiedliche dieser Merkmale an, weshalb die Zuordnung im Stammdatensatz sauber getrennt sein muss.

• Mehrere Klienten in einer Wohnung: Ehepaar, Geschwister, Elternteil und Kind. Bayern und Hessen knüpfen ihre Kürzung an diesen Fall der häuslichen Gemeinschaft.
• Mehrere Klienten unter einer Anschrift: Wohnanlage, betreutes Wohnen, ambulant betreute Wohngemeinschaft, Mehrfamilienhaus. Mecklenburg-Vorpommern und Brandenburg knüpfen an dieses Merkmal an und verlangen, dass die Versorgung nach einer Anfahrt unmittelbar aufeinanderfolgend stattfindet.
• Ein Klient, zwei Kostenträger im selben Einsatz: Behandlungspflege nach § 37 SGB V und Pflegesachleistung nach § 36 SGB XI werden zusammen erbracht.
• Ein Klient, mehrere getrennte Einsätze am Tag: Früh, Mittag und Abend sind eigene Anfahrten und werden getrennt betrachtet, soweit keine Tagesgrenze greift.
• Mehrere Klienten mit getrennten Anfahrten: hier bleibt es bei je einer vollen Pauschale, auch wenn die Adressen dicht beieinanderliegen.

Vier Modelle der Kürzung bei mehreren Klienten

Wie stark gekürzt wird, hängt vom Modell des jeweiligen Vertrags ab. In der Praxis begegnen Ihnen vier Varianten, und sie führen ab dem dritten Klienten zu deutlich unterschiedlichen Erlösen.

• Nur einmal, ungeteilt: Die Pauschale fällt je Einsatz einmal an. So regeln es die bayerischen Verträge der AWO und des Paritätischen für mehrere Pflegebedürftige in häuslicher Gemeinschaft und Hessen für Pflegebedürftige, die in häuslicher Gemeinschaft leben.
• Division durch die Personenzahl: Der bayerische Vertrag des Arbeitskreises privater Pflegevereinigungen teilt die Anfahrtspauschale durch die Anzahl der mit SGB-XI-Leistungen versorgten Versicherten. Bei vier Klienten bleibt je ein Viertel, eine Untergrenze gibt es nicht.
• Feste Reduzierung ab dem zweiten Klienten: Mecklenburg-Vorpommern setzt die Einsatzpauschale von 92 auf 46 Punkte, sobald der Dienst nach einer Anfahrt mehr als einen Versicherten unter einer Adresse versorgt. Ob es zwei oder acht Personen sind, ändert daran nichts. Brandenburg senkt auf 40 Punkte, verlangt dafür aber mindestens drei Pflegebedürftige unter einer Adresse.
• Gestaffelt nach Personenzahl: Hessen rechnet für Altenwohnanlagen und sonstige ambulante Wohnformen bei einer Person eine volle Hausbesuchspauschale, bei zwei Personen je eine halbe und bei drei und mehr Personen je ein Drittel.

Wenn SGB V und SGB XI im selben Einsatz zusammentreffen

Erbringt derselbe Pflegedienst in einem Einsatz Leistungen nach § 37 SGB V und nach § 36 SGB XI, teilen sich die Kostenträger die Pauschale. Rheinland-Pfalz, Niedersachsen und Hessen formulieren das als hälftige Berechnung gegenüber Kranken- und Pflegekasse. Rheinland-Pfalz ergänzt den Umkehrfall: Werden ausschließlich Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung nach dem SGB XI erbracht, wird die Pauschale allein dem SGB XI zugeordnet.

Andere Länder erreichen dasselbe über einen halbierten Satz statt über eine Teilungsregel. Mecklenburg-Vorpommern führt dafür eigene Positionen mit 50 Prozent der jeweils zutreffenden Einsatzpauschale, Hamburg eine Wegepauschale II mit halbem Punktwert, Baden-Württemberg und Bayern nennen für den Kombinationsfall unmittelbar den halben Eurobetrag. Bayern verbindet beide Logiken und teilt zuerst nach Kostenträgern und anschließend nach der Zahl der betroffenen Versicherten.

Beide Hälften laufen über getrennte Abrechnungswege: die eine im Datenträgeraustausch nach § 302 SGB V an die Krankenkasse, die andere im Verfahren nach § 105 SGB XI an die Pflegekasse. Für den Klienten zählt nur die Pflegekassenhälfte gegen den monatlichen Höchstbetrag nach § 36 Abs. 3 SGB XI. Wer die Pauschale versehentlich vollständig zulasten der Pflegekasse bucht, verbraucht Budget, das dem Klienten für Pflegeleistungen fehlt.

Wann die Pauschale ganz entfällt und wie oft sie am Tag zählt

Es gibt Konstellationen ohne jede Pauschale, weil kein Weg anfällt. Berlin schließt die Einsatzpauschale aus, wenn der Pflegedienst am gleichen Standort Räumlichkeiten nutzt, also der Haushalt des Pflegebedürftigen dieselbe Postanschrift hat und im selben Gebäude liegt. Bayern regelt denselben Gedanken für ambulant betreute Wohngemeinschaften, betreutes Wohnen und Wohnbereiche stationärer Einrichtungen und schließt zusätzlich den unbezahlten Arbeitsweg der Pflegekraft aus. Beim Beratungsbesuch nach § 37 Abs. 3 SGB XI ist die Pauschale vielerorts bereits in der Vergütung enthalten.

Eine Tagesobergrenze ist landesspezifisch und keineswegs überall vereinbart. Nordrhein-Westfalen begrenzt die Hausbesuchspauschale auf zwei Abrechnungen je Tag und lässt eine dritte nur in Verbindung mit bestimmten Leistungskomplexen zu. Bremen nennt grundsätzlich dreimal täglich und in Servicewohnanlagen zweimal, mit Ausnahmen für nicht planbare Einsätze und für die Pflegegrade 4 und 5. Rheinland-Pfalz nennt ebenfalls dreimal täglich, lässt aber auf Wunsch der Versicherten Abweichungen zu. Bayern, Mecklenburg-Vorpommern, Hamburg und Niedersachsen kennen dagegen keine Tagesgrenze.

Die Leerfahrt ist mancherorts ausdrücklich geregelt, und zwar zugunsten des Dienstes. Schleswig-Holstein lässt die Einsatzpauschale auch dann zu, wenn der Pflegebedürftige bei einem vereinbarten und geplanten Besuch nicht da ist oder die Tür nicht öffnet; der Dienst muss dann darlegen, warum er ihn nicht erreicht hat und welche Maßnahmen eingeleitet wurden. Ohne eine solche Klausel bleibt der Aufwand beim Dienst, weil die Pauschale sonst an eine abrechnungsfähige Leistung gekoppelt ist.

Gemeinsam erbrachte Betreuung und Hauswirtschaft

Die Aufteilungslogik endet nicht bei der Anfahrt. Werden pflegerische Betreuungsmaßnahmen oder Hilfen bei der Haushaltsführung von mehreren Pflegebedürftigen gemeinsam abgerufen, rechnen die Landesverträge zeitanteilig ab. Bayern formuliert das für ambulant betreute Wohngruppen und gemeinsame Haushalte, Hamburg für die Zeitvergütung von Hauswirtschaft und Betreuung, Thüringen für pflegerische Betreuungsmaßnahmen.

Wichtig ist die Reichweite dieser Regelungen. Sie erfassen Betreuung und Hauswirtschaft, nicht die körperbezogenen Pflegemaßnahmen. Wer die Aufteilung pauschal auf alle Leistungen anwendet, rechnet zu wenig ab; wer sie ganz weglässt, rechnet zu viel ab. Ob die Wegepauschale beim Poolen je Person oder nur einmal anfällt, unterscheidet sich ebenfalls je Vertrag.

Fehleranfällig ist das, weil die Leistung fachlich tatsächlich für mehrere Personen erbracht wird und die Dokumentation sie deshalb auch mehrfach ausweist. Die Abrechnung folgt hier einer anderen Logik als die Leistungserfassung. Wer beides ungeprüft aus derselben Erfassung ableitet, rechnet falsch.

Was bei der Abrechnungsprüfung auffällt

Die Landesverbände der Pflegekassen können nach § 79 Abs. 4 SGB XI eine Abrechnungsprüfung durchführen, wenn tatsächliche Anhaltspunkte für eine fehlerhafte Abrechnung bestehen. Das Bundesamt für Soziale Sicherung hat mit Rundschreiben vom 3. Februar 2022 gegenüber den bundesunmittelbaren Kassen festgehalten, dass Prüfintensität und Qualität der Abrechnungsprüfung bei ambulanten Pflegesachleistungen deutlich geringer ausfallen als bei der häuslichen Krankenpflege, und verlangt, Unplausibilitäten und fragwürdige Kombinationen von Leistungskomplexen zu hinterfragen. Das Schreiben richtet sich an die Kassen; nach unserer Einschätzung spricht das eher für steigende als für sinkende Prüfdichte.

Die Muster, die dabei auffallen, sind vorhersehbar:

• Zwei volle Pauschalen für dieselbe Anschrift zur selben Uhrzeit
• Volle Pauschale zulasten der Pflegekasse, obwohl im selben Einsatz Behandlungspflege erbracht wurde
• Pauschale, obwohl der Dienst im selben Gebäude sitzt und kein Weg anfällt
• Mehr Pauschalen je Tag, als der Landesvertrag zulässt
• Pauschale neben einem Beratungsbesuch, in dessen Vergütung sie bereits enthalten ist
• Volle Betreuungszeit je Klient, obwohl mehrere Klienten gemeinsam betreut wurden

So bilden wir das ab

In ITbuddy.Care hängt die Haushaltszuordnung am Klientenstammsatz, getrennt nach gemeinsamer Wohnung und gemeinsamer Anschrift. Die Tourenplanung weiß dadurch, welche Klienten in einem Weg zusammenfallen, und der Abrechnungslauf wendet die Kürzung Ihres Landes darauf an. Werden im selben Einsatz Leistungen nach SGB V und SGB XI erbracht, geht die Pauschale geteilt in die beiden Abrechnungswege, sodass nur die Pflegekassenhälfte den Höchstbetrag nach § 36 Abs. 3 SGB XI belastet.

Die Budgetanzeige je Klient rechnet den verbrauchten Anteil laufend mit, und der Monatslauf meldet Einsätze, in denen eine Pauschale ohne abrechnungsfähige Leistung stünde. Die Beträge, das Kürzungsmodell und eine etwaige Tagesgrenze hinterlegen Sie in den Vergütungssätzen, weil sie sich von Bundesland zu Bundesland unterscheiden.

Häufige Fragen