DTA-Abrechnung nach § 302 SGB V: Grundlagen für Pflegedienste

Zwei Rechtskreise, zwei Datenstrecken

Ein ambulanter Pflegedienst rechnet dieselbe Tour über zwei getrennte Verfahren ab. Die häusliche Krankenpflege läuft über § 302 SGB V an die Krankenkasse. Die Leistungen der Pflegeversicherung laufen über § 105 SGB XI an die Pflegekasse. In den Richtlinien nach § 302 Abs. 2 SGB V sind Leistungserbringer der häuslichen Krankenpflege und der Haushaltshilfe nach §§ 132, 132a SGB V ausdrücklich als sonstige Leistungserbringer aufgeführt (§ 1 Nr. 1.3).

Beide Strecken haben eigene Regelwerke, eigene Technische Anlagen, eigene Schlüsselverzeichnisse und teilweise eigene Annahmestellen. Für die Praxis heißt das: Ihre Software muss beide Formate beherrschen, und ein Versionswechsel auf der einen Seite sagt nichts über die andere aus. Auch die Fehlerverfahren und die Teilnahmevoraussetzungen sind trotz ähnlicher Sprache nicht deckungsgleich.

Was zu einer vollständigen Abrechnung gehört

Die Abrechnung nach § 302 SGB V besteht laut § 2 Abs. 1 der Richtlinien aus mehreren Bestandteilen. Die Datei allein ist keine Abrechnung.

• Abrechnungsdaten in der Struktur der Technischen Anlage
• Urbelege im Original, etwa die ärztlichen Verordnungsblätter
• Images, sofern deren Übermittlung vorher mit den Krankenkassen vereinbart wurde
• Leistungszusagen der Krankenkasse im Original, soweit vorhanden
• Gesamtaufstellung als Gesamtrechnung, bei Abrechnungsstellen mit Inkassovollmacht zusätzlich als Sammelrechnung
• Begleitzettel für Urbelege nach Anlage 4 der Richtlinien

Die Nachrichtentypen SLGA, SLLA, PLGA und PLAA

Nach § 302 SGB V transportiert der Nachrichtentyp SLGA die Gesamtaufstellung der Abrechnung, der Nachrichtentyp SLLA die eigentlichen Abrechnungsdaten. SLLA ist über einen Sammelgruppenschlüssel nach Leistungsbereichen gegliedert. Für Pflegedienste sind vor allem SLLA C für die häusliche Krankenpflege und SLLA D für die Haushaltshilfe relevant, daneben SLLA O für die spezialisierte ambulante Palliativversorgung, SLLA R für die außerklinische Intensivpflege und SLLA Q für die Kurzzeitpflege.

Nach § 105 SGB XI heißen die beiden Nachrichtentypen PLGA für die Gesamtaufstellung der Abrechnung und PLAA für die Abrechnungsdaten je Abrechnungsfall. Der Aufbau folgt in beiden Verfahren derselben Logik: Eine Nutzdatendatei besteht aus Nachrichten, eine Nachricht aus Segmenten, ein Segment aus Datenelementen und Datenelementgruppen. Die Reihenfolge ist fest definiert, die Feldlängen können variabel sein; nicht belegte Felder werden nicht mit Leerzeichen oder Nullen aufgefüllt.

Diese Begriffe tauchen im Alltag vor allem in Fehlermeldungen auf. Wer weiß, dass das Segment INV die Information zum Versicherten je Abrechnungsfall trägt und die SLGA die Rechnungssummen, findet die Ursache in der eigenen Stammdatenpflege deutlich schneller.

Voraussetzungen: Institutionskennzeichen, Anmeldung, Erprobung

Ohne Institutionskennzeichen läuft nichts. Das IK ist das bundeseinheitliche Kennzeichen nach § 293 SGB V, für die Pflegeversicherung gilt § 103 SGB XI entsprechend. Es besteht nach dem Gemeinsamen Rundschreiben Institutionskennzeichen aus einer neunstelligen Ziffernfolge, wird bei der Arbeitsgemeinschaft Institutionskennzeichen beantragt und ist kostenlos. Nach § 5 Abs. 3 der Richtlinien ist für jede Praxisniederlassung und jede Filiale ein eigenes IK anzugeben, und zwar das am Leistungsabgabetag gültige. Wer nach einem Umzug oder einer Umfirmierung mit dem alten IK abrechnet, produziert Rückweisungen für den gesamten Zeitraum.

Beim Teilnahmeverfahren unterscheiden sich die beiden Rechtskreise. Auf der Pflegeseite meldet sich die datenübermittelnde Stelle vor der ersten Übermittlung förmlich bei den Datenannahmestellen der Pflegekassen an, geregelt in Anhang 7 zur Technischen Anlage 1. Nach § 302 SGB V ist stattdessen vorgeschrieben, die ordnungsgemäße Verarbeitung zwischen Absender und Empfänger vorab zu erproben; § 9 Abs. 2 der Richtlinien spricht von einer zweigleisigen Erprobung mit konventioneller und maschineller Datenübermittlung. Welche Annahmestelle für welchen Kostenträger zuständig ist, steht in der Kostenträgerdatei der jeweiligen Kassenart; für deren Inhalte ist der jeweilige Spitzenverband verantwortlich, veröffentlicht werden sie gebündelt auf gkv-datenaustausch.de.

Auf der Seite der Pflegeversicherung ist seit dem 1. Mai 2026 zusätzlich Anhang 4 zur Technischen Anlage 1 in Kraft, der eine Softwareprüfung mit Prüfkatalog und Formular zur Selbsterklärung vorsieht. Diese Prüfung führt der Softwarehersteller durch und trägt auch die Kosten dafür. Fragen Sie den Hersteller nach dem Nachweis, bevor Sie einen Vertrag unterschreiben.

Urbelege: das Papier neben der Datei

Die Urbelege sind der häufigste Grund für verzögerte Zahlungen, weil ihre Formvorschriften wenig bekannt sind. Nach § 4 Abs. 1 der Richtlinien trägt jeder Urbeleg die Rechnungsnummer auf der Vorderseite oben rechts, sofern der Beleg kein eigenes Feld dafür vorsieht. Zusätzlich bekommt jeder Urbeleg eine eindeutige Belegnummer des Abrechnungsfalls, die der Nummerierung im Datensatz entsprechen muss.

Nach § 4 Abs. 2 ist die Sortierung der Urbelege identisch mit der Sortierung der Datensätze innerhalb der Datei. Beigelegt wird ein Begleitzettel nach Anlage 4. Für die Übermittlung der Urbelege benennen die Kassen eigene Annahmestellen, die in der Kostenträgerdatei als Papierannahmestellen geführt werden und von der Datenannahmestelle für die Datei abweichen können. Ein Stapel, der an die falsche Adresse geht, ist nicht eingegangen.

Das Fehlerverfahren und seine Prüfstufen

Die Datenannahmestelle prüft eine Lieferung nach einem Stufenkonzept. Beide Rechtskreise arbeiten mit vier Stufen, unterscheiden sich aber im Detail; die künftige KIM-Strecke der häuslichen Krankenpflege kennt nur drei technische Prüfstufen und meldet fachliche Beanstandungen über eine eigene fachliche Fehlernachricht. Wer weiß, auf welcher Stufe ein Fehler auftrat, weiß auch, ob die ganze Abrechnung liegt oder nur ein einzelner Fall.

• Stufe 1 prüft Datei und Dateistruktur, also physikalische Lesbarkeit, korrekte Reihenfolge und Syntax der Kopf- und Endesegmente sowie die Gültigkeit der Kommunikationspartner. Ist die Datei nicht lesbar, wird sie abgewiesen. Auf der Pflegeseite tritt die Signaturprüfung hinzu; dort führt eine fehlerhafte Signatur zur Abweisung der Nutzdatendatei.
• Stufe 2 prüft die Syntax je Nachricht, also Segmentreihenfolge sowie Typ, Länge und Vorkommen der Felder. Bei Syntaxverletzung wird die gesamte Datei zurückgewiesen.
• Stufe 3 prüft die Inhalte der Datenelemente auf Plausibilität und die Schlüssel gegen das Schlüsselverzeichnis, dazu Kombinationen über mehrere Felder.
• Stufe 4 ist die fachliche Prüfung in den Fachverfahren der einzelnen Kassen. Nach § 105 SGB XI wird die Ursprungsdatei hier nicht abgewiesen; stellt der Rechnungsempfänger fest, dass er nicht zahlungspflichtig ist, informiert er den Rechnungssteller unverzüglich. Nach § 302 SGB V gibt es dagegen keine bundeseinheitliche Regelung: Art, Schwere und Häufigkeit von Fehlern, die zur Rechnungsabweisung führen, legt jede Kasse selbst fest.

Fristen: einmal im Monat, vier Wochen bis zum Geld

Nach § 7 Abs. 1 der Richtlinien wird abgerechnet, sobald die verordneten Leistungen vollständig erbracht sind, und zwar einmal monatlich je Leistungserbringer-Institutionskennzeichen, soweit Verträge nichts anderes regeln. Fallen mehrere Abrechnungsfälle eines Leistungsbereichs auf dasselbe Rechnungsdatum, sind sie in einer Rechnung zusammenzufassen.

Die Bezahlung erfolgt nach § 7 Abs. 2 innerhalb von vier Wochen nach Eingang der vollständigen Abrechnungsunterlagen, soweit Verträge nichts anderes regeln. Entscheidend ist das Wort vollständig: Die Frist beginnt erst mit Eingang aller Bestandteile nach § 2 der Richtlinien. Ein fehlender Urbeleg hält damit die gesamte Monatsabrechnung auf, auch wenn die Datei längst angenommen wurde. Für die Abrechnung mit der Pflegekasse gilt diese Frist nicht; dort ergibt sich das Zahlungsziel aus dem Rahmenvertrag nach § 75 SGB XI.

Werden die Daten nicht elektronisch oder maschinell verwertbar übermittelt, erfassen die Kassen sie nach. Hat der Abrechner das zu vertreten, stellen die Kassen die Kosten nach § 303 Abs. 3 SGB V und § 7 Abs. 5 der Richtlinien durch eine pauschale Rechnungskürzung von bis zu 5 Prozent des Rechnungsbetrages in Rechnung. Die Papierabrechnung muss inhaltlich trotzdem den §§ 5 und 6 der Richtlinien entsprechen.

Technische Anlagen: Versionswechsel und der Weg in die Telematikinfrastruktur

Die Technischen Anlagen werden nach § 8 der Richtlinien unabhängig von diesen fortgeschrieben, mit festen Stichtagen und kurzen Übergangsfristen. Für § 302 SGB V gilt die Technische Anlage 1 in der Version 21 mit Stand 15. Januar 2026, anzuwenden ab 1. Oktober 2025; Version 20 verlor ihre Gültigkeit zum 31. Dezember 2025. Version 22 mit Stand 21. Mai 2026 ist ab 1. Februar 2027 anzuwenden, Version 21 verliert ihre Gültigkeit zum 30. April 2027. Für § 105 SGB XI gilt die Technische Anlage 1 in der Version 6.4.0 ab 1. Mai 2026 und in der Version 6.5.1 ab 1. Februar 2027.

Parallel dazu wandert die Abrechnung der häuslichen Krankenpflege in die Telematikinfrastruktur. Die Anlage HKP zu den Richtlinien nach § 302 Abs. 2 SGB V, aktuell Version 1.3.0 mit Stand 25. Juni 2026, beschreibt eine vollelektronische Abrechnung im XML-Format, die über KIM übermittelt wird und den elektronischen Leistungsnachweis enthält. Sie ersetzt den bisherigen Sammelgruppenschlüssel C und kennt vier Nachrichtenarten: Abrechnungsnachricht, Korrekturnachricht, technische Fehlernachricht und fachliche Fehlernachricht.

Der Umstieg ist gestuft geregelt.

• Ab 1. Oktober 2026: Testphase mit Testdaten, die Auswahl der beteiligten Leistungserbringer erfolgt über die Softwarehersteller
• 1. Februar 2027 bis 31. Mai 2027: Erprobungsphase mit Echtdaten bei ausgewählten Beteiligten
• 1. Juni 2027 bis 30. September 2027: Produktivbetrieb im Übergang, ersatzweise sind papiergebundene Unterlagen mit Datenübermittlung außerhalb der Telematikinfrastruktur noch zulässig
• Ab 1. Oktober 2027: Die Abrechnung der häuslichen Krankenpflege erfolgt ausschließlich innerhalb der Telematikinfrastruktur in vollelektronischer Form

So bilden wir das ab

In ITbuddy.Care entstehen die Abrechnungsdaten aus den dokumentierten Einsätzen, nicht aus einer getrennten Nacherfassung. Leistungen, Institutionskennzeichen und Kostenträger hängen am Klienten, sodass die Zuordnung zum richtigen Rechtskreis nicht von Hand gesetzt wird. Vor dem Export läuft eine Vorprüfung über Pflichtfelder und Schlüsselwerte, damit formale Fehler auffallen, bevor eine Datei bei der Datenannahmestelle abgewiesen wird.

Häufige Fragen