SIS in der ambulanten Pflege schreiben und fortschreiben: Felder, Matrix und Evaluation

Woher die SIS kommt und wofür sie steht

Die Strukturierte Informationssammlung (SIS) ist das erste von vier Elementen des Strukturmodells zur Pflegedokumentation. Die anderen drei sind der Maßnahmenplan, das Berichteblatt und die Evaluation; zusammen bilden sie den vierphasigen Pflegeprozess ab. Das Modell entstand 2013 im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit mit einer Expertengruppe aus Praxis, Wissenschaft und Management sowie Vertretungen der Länder und der Prüfinstanzen. Nach einem Praxistest koordinierte ab dem 1. Januar 2015 das Projektbüro EinSTEP die bundesweite Einführung in der ambulanten und vollstationären Pflege, seit November 2017 in Trägerschaft der Verbände der Leistungserbringer. Aktuelle fachliche Grundlage sind die Informations- und Schulungsunterlagen in der Version EinSTEP 3.1 vom Februar 2026.

Rechtlich verlangt § 113 Abs. 1 SGB XI, dass die Maßstäbe und Grundsätze zur Pflegequalität Anforderungen an eine praxistaugliche, den Pflegeprozess unterstützende Pflegedokumentation regeln. Die Anforderungen sind so zu gestalten, dass die Dokumentation in der Regel vollständig elektronisch erfolgen kann, und dürfen über ein vertretbares und wirtschaftliches Maß nicht hinausgehen. Die Maßstäbe und Grundsätze für die ambulante Pflege vom 28. April 2025, in Kraft seit dem 1. Juli 2026, halten fest, dass das Strukturmodell die dort beschriebenen Anforderungen an Pflegeprozess und Pflegedokumentation erfüllt; andere Verfahren bleiben möglich.

Die Erhebung und Feststellung des Pflegebedarfs, die Planung der Pflege und die Steuerung des Pflegeprozesses sind nach § 4 Abs. 2 PflBG Pflegefachpersonen vorbehalten. Die SIS wendet deshalb nur eine Pflegefachperson an; die EinSTEP-Unterlagen setzen zusätzlich eine Schulung zum Strukturmodell voraus.

Aufbau der SIS ambulant: Felder A, B, C1 und C2

Die SIS gliedert sich in vier Felder, die aufeinander aufbauen. Feld A enthält Name und Geburtsdatum der pflegebedürftigen Person, das Gesprächsdatum mit dem Handzeichen der Pflegefachperson und eine Zeile für die Unterschrift der Person oder ihrer Angehörigen, Betreuer oder Bevollmächtigten. Feld B nimmt die Eigeneinschätzung der Person auf. Feld C1 umfasst sechs Themenfelder für die fachliche Einschätzung, Feld C2 die Matrix mit der ersten fachlichen Einschätzung der Risiken und Phänomene. Den verbreiteten Begriff Risikomatrix halten die EinSTEP-Unterlagen für verkürzt und sprechen nur noch von der Matrix. Ein eigenes Feld D gibt es nicht.

Ambulant und vollstationär sind die Felder A und B identisch, die ersten fünf Themenfelder gleichen sich in allen Varianten. Unterschiede gibt es an zwei Stellen: Themenfeld 6 heißt ambulant Haushaltsführung und vollstationär Wohnen/Häuslichkeit; Tages- und Kurzzeitpflege haben jeweils ein eigenes Themenfeld 6. Und die Matrix der ambulanten SIS enthält je Risiko und Phänomen eine zusätzliche Spalte Beratung. Die Themenfelder 1 bis 5 orientieren sich an den Aktivitäten und Lebensbereichen des Begutachtungsinstruments. Die Leitfragen je Themenfeld sind verbindlich vorgegeben, die ergänzenden Leitgedanken darf Ihr Qualitätsmanagement an den eigenen Dienst anpassen.

• Themenfeld 1, kognitive und kommunikative Fähigkeiten: Orientierung zu Zeit, Ort und Person, Interaktion und das Erkennen von Risiken und Gefahren, auch mit Blick auf herausforderndes Verhalten
• Themenfeld 2, Mobilität und Beweglichkeit: freie und selbständige Bewegung innerhalb und außerhalb der Wohnung
• Themenfeld 3, krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen: krankheits- und therapiebedingte Einschränkungen, die für Pflege und Betreuung relevant sind
• Themenfeld 4, Selbstversorgung: Körperpflege, Kleiden, Ernährung und Ausscheidung
• Themenfeld 5, Leben in sozialen Beziehungen: Aktivitäten im näheren Umfeld und außer Haus, Kontakte und Unterstützung aus dem privaten Umfeld
• Themenfeld 6, Haushaltsführung (nur ambulant): Einkaufen, Kochen, Wäsche und Reinigung sowie die Aufgabenteilung mit An- und Zugehörigen

Das Erstgespräch: Verständigung und Feld B im Originalton

Die SIS beginnt bewusst mit der Perspektive der pflegebedürftigen Person. Auf dem Formular stehen dafür drei Impulsfragen: Was bewegt Sie im Augenblick? Was brauchen Sie? Was können wir für Sie tun? Sie öffnen das Gespräch und sollen nicht schematisch abgefragt werden. Die Antworten halten Sie in Feld B wörtlich und ungefiltert fest, ohne sie in Fachsprache zu übersetzen. Kann die Person selbst keine Auskunft geben, führen Sie das Gespräch stellvertretend mit An- und Zugehörigen oder der Betreuerin und vermerken das.

Ambulant ist das Erstgespräch zugleich die Grundlage für die Aufgabenteilung zwischen Pflegedienst, pflegebedürftiger Person und pflegenden Angehörigen. Die Maßstäbe und Grundsätze ambulant beschreiben das Zusammenführen der Sicht der Person mit der fachlichen Einschätzung als Verständigungs- und Aushandlungsprozess, zu Beginn und fortlaufend. Abweichende Auffassungen zwischen Ihrer Einschätzung und der Sicht der Person zur Situation oder zu vorgeschlagenen Maßnahmen werden dokumentiert. Das Ergebnis einer Verständigung tragen Sie im passenden Themenfeld ein, und zwar dort, wo es nötig ist, nicht schematisch in jedem Feld.

Vor dem Abzeichnen lesen Sie alle Felder gegen: Passen die Einträge in den Themenfeldern zu den Kreuzen in der Matrix, und wurde das Vereinbarte richtig verstanden? Die Unterschrift der pflegebedürftigen Person in Feld A ist optional, das EinSTEP-Expertengremium empfiehlt sie weiterhin als Ausdruck der gemeinsamen Verständigung. Abgeschlossen sein sollte die SIS nach den EinSTEP-Unterlagen in der Regel sieben Tage nach Beginn der Versorgung. Zu einzelnen offenen Punkten können befristete Beobachtungen weitere Informationen für die Maßnahmenplanung liefern; schon am Tag der Aufnahme sichert ein vorläufiger Maßnahmenplan die Versorgung. Wie Ihr Dienst das handhabt, regeln Sie in einer Verfahrensanweisung.

Themenfelder knapp und fähigkeitsorientiert formulieren

Alle sechs Themenfelder werden genutzt, aber knapp. Stichpunkte genügen, den Namen der Person müssen Sie nicht wiederholen. Beschreiben Sie mit Verben, was die Person tut und wobei sie Unterstützung braucht, statt mit Wendungen wie „kann nicht mehr“ oder „ist nicht mehr in der Lage“. In die Themenfelder gehören Ressourcen und Potenziale, absehbare Risiken, Hilfsmittel, Wünsche, eine erfolgte Beratung und pflegerelevante biografische Hinweise. Konkrete Maßnahmen gehören nicht hinein, sie folgen im Maßnahmenplan. Vorgefertigte Textbausteine widersprechen der individuellen Einschätzung; Fachbegriffe, die Ihr Dienst einheitlich beschrieben hat, sind dagegen zulässig.

Themenfeld 6 Haushaltsführung hat ambulant besonderes Gewicht. Einbußen in der Haushaltsführung treten nach den EinSTEP-Unterlagen in der Regel sehr früh auf und können als Alarmzeichen gelten, dass jemand den Alltag nicht mehr selbständig organisieren kann. Hier halten Sie fest, wer einkauft, kocht, wäscht und putzt, und in der Regel auch die Zusammenarbeit zwischen Pflegedienst und Familie. In Themenfeld 3 beschreiben Sie, was Erkrankungen und Therapien für den Alltag bedeuten und wie weit die Person mitwirkt; Diagnosen und Medikamente selbst stehen in eigenen Dokumenten oder auf dem Stammblatt. Die folgenden Formulierungen sind frei erfundene Beispiele zur Orientierung, keine Textbausteine.

• Beispiel Feld B: „Ich will hier in meiner Wohnung bleiben. Das Waschen morgens schaffe ich allein nicht mehr, alles andere macht meine Tochter.“
• Beispiel Themenfeld 1: Orientiert zu Ort und Person, vergisst Termine, nutzt dafür den Kalender an der Küchentür. Hört links schlecht, versteht Ansprache von rechts gut.
• Beispiel Themenfeld 2: Geht in der Wohnung am Rollator, beim Einstieg in die Dusche unsicher. Haltegriff besprochen, Sohn bringt ihn bis Monatsende an.
• Beispiel Themenfeld 4: statt „kann sich nicht allein waschen“ besser „wäscht Gesicht, Arme und Oberkörper am Waschbecken selbst, Rücken und Beine mit Unterstützung“.
• Beispiel Themenfeld 6: Tochter kauft samstags ein und kocht vor. Wärmt das Mittagessen selbst in der Mikrowelle auf. Wäsche übernimmt die Tochter, die Reinigung ein privater Dienst alle zwei Wochen.

Die Matrix ambulant: Risiken im Zusammenhang bewerten

Die Matrix füllen Sie erst aus, wenn die Themenfelder abgeschlossen sind. In den Zeilen stehen die Themenfelder 1 bis 5, in den Spalten Dekubitus, Sturz, Inkontinenz, Schmerz, Ernährung und Sonstiges. Für jede Kombination entscheiden Sie mit ja oder nein, ob die Einträge im Themenfeld auf ein Risiko oder Phänomen hinweisen. Bei ja folgt eine zweite Entscheidung, ob eine weitere Einschätzung notwendig ist. Sie können zeilenweise je Themenfeld oder spaltenweise je Risiko vorgehen. Entscheidend ist der Blick auf Zusammenhänge, nicht das isolierte Abhaken einzelner Befunde.

Ein Ja setzen Sie auch dann, wenn die Person ein bestehendes Problem gut bewältigt, etwa eine stabile Schmerzsituation unter Medikation. Das Phänomen wird dokumentiert, unabhängig davon, ob es aktuell eine Gefahr darstellt. Bewältigt die Person das Problem selbst und lautet die zweite Entscheidung nein, braucht der Maßnahmenplan dazu keine Maßnahme. Steht bei der weiteren Einschätzung ein Ja, legen Sie im Maßnahmenplan fest, wie Sie die Lage klären: durch eine befristete Beobachtung, durch interne oder externe Expertise oder durch ein standardisiertes Instrument.

Die Spalte Beratung gibt es nur in der ambulanten SIS, wegen der verpflichtenden leistungsrechtlichen Anforderungen in diesem Bereich. Ist zu einem Thema beraten worden, notieren Sie Thema und Ergebnis knapp im Themenfeld und kreuzen die Beratung in der Matrix als erledigt an; spätere Beratungen können im Berichteblatt stehen. Beraten wird zu deutlich erkennbaren Problemen der häuslichen Situation, nicht pauschal zu allem Denkbaren. Die Spalte Sonstiges nimmt ein weiteres individuelles Risiko oder Phänomen auf, etwa die Hautintegrität, aber keine Prophylaxen. Darüber hinaus darf die Matrix nicht verändert oder erweitert werden.

• Beispiel: Chronische Knieschmerzen, medikamentös eingestellt, kommt im Alltag gut zurecht. Matrix Schmerz: ja, weitere Einschätzung: nein.
• Beispiel: Seit der Umstellung der Blutdruckmedikamente unsicher beim Aufstehen, laut Tochter zwei Beinahe-Stürze. Matrix Sturz: ja, weitere Einschätzung: ja, im Maßnahmenplan eine Beobachtung bei jedem Einsatz für zwei Wochen.

Maßnahmenplan, Berichteblatt und häusliche Krankenpflege

Aus Feld B, den Themenfeldern und der Matrix leitet die Pflegefachperson den Maßnahmenplan ab, möglichst dieselbe, die das Erstgespräch geführt hat. Ambulant wird er nur für die mit der Person vereinbarten Leistungen gebraucht. Ein festes Formular gibt das Strukturmodell dafür nicht vor; praktikabel ist etwa eine Gliederung nach Leistungskomplexen in Verbindung mit den Themenfeldern, bei Zeitvergütung kann der Plan als Leistungsbeschreibung dienen. Was Angehörige übernehmen, kann der Plan mit aufführen. Vorläufige Maßnahmen dürfen Sie zunächst im Berichteblatt erproben, bevor sie in den Plan aufgenommen werden.

Das Berichteblatt ist für Abweichungen da: Abweichungen vom Maßnahmenplan mit ihren Gründen, akute Veränderungen und Ereignisse, auch positive, sowie befristete Beobachtungen. Alle Mitarbeitenden, die an der Versorgung beteiligt sind, also Pflege, Betreuung, gegebenenfalls Hauswirtschaft, schreiben hinein und halten dort auch Hinweise pflegender Angehöriger fest; die Schlussfolgerungen zieht die Pflegefachperson. Die Maßstäbe und Grundsätze ambulant verlangen, Veränderungen des Pflegezustandes aktuell nach jedem Hausbesuch zu dokumentieren. Einträge wie „keine besonderen Vorkommnisse“ oder die Bestätigung von Routinemaßnahmen gehören nicht hinein. Anders als stationär entfallen ambulant die Einzelleistungsnachweise nicht: Für die Abrechnung brauchen Sie Leistungs- und Durchführungsnachweise aller erbrachten Maßnahmen.

Ärztlich verordnete Leistungen der häuslichen Krankenpflege gehören in denselben Maßnahmenplan, brauchen aber eigene Nachweise. Nach den Maßstäben und Grundsätzen ambulant umfasst die Maßnahmenplanung die ärztlich verordneten Leistungen, und der Pflegedienst handelt dabei im Rahmen des ärztlichen Behandlungs- und Therapieplans. Durchführungsnachweise für ärztlich angeordnete Behandlungspflege bleiben nach den EinSTEP-Unterlagen in allen Versorgungsformen notwendig. In der SIS beschreiben Sie in Themenfeld 3, was die Therapie im Alltag bedeutet, etwa wie weit die Person beim Insulin mitwirkt. Die Einzelheiten der Versorgung regeln Ihre Verträge nach § 132a Abs. 4 SGB V.

• Beispiel für eine Abweichung vom Maßnahmenplan: Wollte heute wegen Schwindel nicht duschen. Teilwäsche am Waschbecken im Sitzen, Duschen beim nächsten Einsatz erneut angeboten.
• Beispiel für eine akute Veränderung: Rechte Ferse gerötet, Rötung bleibt auf Fingerdruck bestehen. Ferse frei gelagert, Tochter informiert, Pflegefachperson sieht beim Abendeinsatz nach.
• Beispiel für einen positiven Eintrag: Hat heute erstmals seit dem Krankenhausaufenthalt allein Brötchen beim Bäcker um die Ecke geholt, wirkt stolz und zufrieden.
• Beispiel für eine befristete Beobachtung: Trinkmenge nach Angaben von Klientin und Tochter bei jedem Einsatz notieren, befristet auf zehn Tage, danach wertet die Pflegefachperson aus.

Evaluation und Fortschreibung: Anlässe statt starrer Intervalle

Im Strukturmodell wird individuell und anlassbezogen evaluiert, nicht nach schematischen Routinen. Einen schematisch festgelegten Evaluationszeitraum halten die EinSTEP-Unterlagen ausdrücklich für nicht erforderlich; stattdessen setzen Sie im Einzelfall individuelle Evaluationsdaten. Die Maßstäbe und Grundsätze ambulant verlangen eine Evaluation in fachlich angemessenen Abständen und bei akuten Veränderungen unverzüglich. In ihren Hinweisen zum Strukturmodell von 2019 halten die Medizinischen Dienste fest, dass es keine pflegewissenschaftlich begründeten Empfehlungen zu Evaluationsintervallen gibt; Zeitrahmen und Form routinemäßiger Evaluationen soll das interne Qualitätsmanagement regeln.

Für die Fortschreibung gibt es zwei Wege. Im kleinen Evaluationskreis, dem Regelfall, passen Sie einzelne Maßnahmen an, die Situation ist im Wesentlichen gleich geblieben, und die SIS bleibt stehen. Die SIS muss ausdrücklich nicht bei jeder Änderung des Maßnahmenplans mitgeändert werden. Der große Evaluationskreis ist die Ausnahme. Er kommt in Frage, wenn gravierende Veränderungen eine grundlegende Neuausrichtung der Versorgung erfordern, etwa nach einem Krankenhausaufenthalt oder bei fortlaufender deutlicher Verschlechterung; gewählt werden sollte er, wenn sich die Perspektive der Person aus Feld B grundlegend ändert. Dann führen Sie ein neues Gespräch entlang aller Felder der SIS und erstellen einen neuen oder weitgehend überarbeiteten Maßnahmenplan. Ambulant kann das eine neue Leistungsvereinbarung erfordern.

Nach welchen Kriterien die SIS neu erstellt oder überprüft wird, regelt Ihr Pflege- und Qualitätsmanagement im Rahmen seiner Organisationsverantwortung in einer Entscheidungshilfe und schult das Vorgehen. Ob im Einzelfall der kleine oder der große Evaluationskreis greift, entscheidet die Pflegefachperson anlassbezogen. Für stabile Verläufe mit kaum Einträgen im Berichteblatt bestimmt das Qualitätsmanagement einen Zeitpunkt für eine routinemäßige Evaluation des Maßnahmenplans, verbunden mit einem Gespräch über Wünsche und Gewohnheiten. Anlassbezogene Evaluationen führt die jeweils diensthabende Pflegefachperson durch oder veranlasst sie. Typische Anlässe für ein Evaluationsdatum sind:

• Eine befristete Beobachtung bei unklarer Ausgangslage zu Beginn der Versorgung, bevor Maßnahmen endgültig festgelegt werden
• Befristete oder dauerhafte Maßnahmen des Risikomanagements
• Akute Ereignisse wie gesundheitliche Einbrüche oder Krisen sowie schleichende Veränderungen
• Die Überprüfung der Wirkung von Maßnahmen, etwa nach Anleitung oder Schulung
• Ein nach Beratung abgelehntes Angebot, das Sie zum Beispiel ein bis zwei Wochen später beim Einsatz erneut ansprechen
• Ein fester Zeitpunkt bei stabilen Verläufen ohne Einträge im Berichteblatt

Was die Qualitätsprüfung ambulant an der SIS ansieht

Seit dem 1. Juli 2026 werden ambulante Pflegedienste nach den neuen Qualitätsprüfungs-Richtlinien des Medizinischen Dienstes Bund geprüft. Der Prüfbogen A beginnt mit drei Qualitätsaspekten, die unabhängig von den vereinbarten Leistungen geprüft werden: Aufnahmemanagement, Erfassung von und Reaktion auf Risiken und Gefahren sowie Anzeichen einer Destabilisierung der Versorgungssituation. Beim Aufnahmemanagement, geprüft bei Personen, die in den letzten sechs Monaten neu aufgenommen oder stationär im Krankenhaus behandelt wurden, ausgenommen geplante Aufenthalte von höchstens zwei Tagen ohne Operation, fragt das Prüfteam nach einem strukturierten Vorgehen bei der Informationssammlung und danach, ob die Person zu ihrer Sichtweise befragt wurde. Dieses Vorgehen kann sich ausdrücklich am Strukturmodell orientieren.

Bei Risiken und Gefahren will das Prüfteam wissen, ob offenkundige Risiken erkannt, in der Maßnahmenplanung berücksichtigt, der Person und den Angehörigen aufgezeigt und mit ihnen beraten wurden. Hat der Dienst beraten und die Person zieht daraus keine Konsequenzen, gilt das nach den Bewertungshinweisen nicht als Auffälligkeit. Zur Dokumentation gilt: Fehlende Einträge allein belegen kein Defizit, und soweit der Prüfbogen nichts anderes vermerkt, hat eine fachlich schlüssige und in sich stimmige mündliche Darstellung im Fachgespräch denselben Stellenwert wie die schriftliche Dokumentation. Fehlt die individuelle Maßnahmenplanung jedoch ganz, wertet das Prüfteam das ohne zweite Informationsquelle als Defizit.

Aus den EinSTEP-Unterlagen lassen sich typische Fehler ableiten, die Aufwand erzeugen oder die Aussagekraft der SIS schwächen:

• Feld B in Fachsprache übersetzt oder zusammengefasst statt im Originalton der Person
• Themenfelder mit Textbausteinen oder defizitorientierten Formulierungen wie „kann nicht mehr“ gefüllt
• Konkrete Maßnahmen schon in den Themenfeldern statt im Maßnahmenplan
• Matrix direkt nach jedem einzelnen Themenfeld angekreuzt statt nach Abschluss aller Themenfelder
• Nein angekreuzt, weil die Person ein bestehendes Problem gut bewältigt
• Prophylaxen in der Spalte Sonstiges oder eine um eigene Risiken erweiterte Matrix
• Berichteblatt mit Routineeinträgen wie „keine besonderen Vorkommnisse“ gefüllt
• Risikoeinschätzungen nach festem Turnus wiederholt oder die SIS bei jeder Planänderung neu geschrieben
• Kein Datum für befristete Beobachtungen und Evaluationen gesetzt

Häufige Fragen