MD-Prüfung im ambulanten Pflegedienst: Ablauf, Stichprobe und die neue QPR

Rechtsgrundlagen, Prüfarten und Prüfrhythmus

Rechtsgrundlage der Qualitätsprüfung ist § 114 SGB XI. Die Landesverbände der Pflegekassen veranlassen in zugelassenen Pflegeeinrichtungen regelmäßig im Abstand von höchstens einem Jahr eine Prüfung, das schließt ambulante Pflegedienste ein. Durchgeführt wird sie vom Medizinischen Dienst, vom Prüfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung oder von bestellten Sachverständigen. Neben dieser Regelprüfung gibt es Anlassprüfungen, etwa nach Beschwerden, und Wiederholungsprüfungen zur Kontrolle angeordneter Maßnahmen.

Für die Zukunft ist eine Entlastung vorgesehen. Nach § 114c SGB XI kann die Regelprüfung in ambulanten Pflegeeinrichtungen ab dem 1. Januar 2027 im Abstand von höchstens zwei Jahren stattfinden, wenn der Dienst ein hohes Qualitätsniveau erreicht hat. Die Kriterien dafür legt der Medizinische Dienst Bund in Richtlinien fest.

Ankündigung: zwei Arbeitstage vor der Regelprüfung

Regelprüfungen werden angekündigt, seit dem 1. Januar 2026 grundsätzlich zwei Arbeitstage im Voraus. Diese Frist hat das Gesetz zur Befugniserweiterung und Entbürokratisierung in der Pflege vom 22. Dezember 2025 in § 114a SGB XI festgeschrieben. Bis Ende 2025 genügte die Ankündigung einen Tag im Voraus. Anlassprüfungen sollen dagegen unangemeldet erfolgen.

Mit der Ankündigung beginnt die unmittelbare Vorbereitung. Der Pflegedienst erstellt eine Liste aller versorgten Personen mit Angaben zu Mobilität und kognitiven Fähigkeiten sowie zu aufwändigen Leistungen der häuslichen Krankenpflege. Nicht auf die Liste gehören Personen, die ausschließlich Hilfen zur Haushaltsführung, ausschließlich Betreuungs- oder Entlastungsleistungen nach § 45a oder § 45b SGB XI oder nur einen Beratungsbesuch nach § 37 Absatz 3 SGB XI erhalten. Die Liste wird dem Prüfteam zu Beginn der Prüfung für die Stichprobenziehung vorgelegt.

Der Prüftag: vom Einführungsgespräch bis zum Abschlussgespräch

Die Prüfung beginnt mit einem Einführungsgespräch, in dem das Prüfteam Vorgehen und voraussichtlichen Zeitaufwand erläutert. Danach folgen die Ziehung der Stichprobe und die Einholung der Einwilligungen. Mit Einwilligung der versorgten Person darf die Qualität auch in deren Wohnung überprüft werden, einschließlich Inaugenscheinnahme und Befragung.

Anschließend beurteilen die Prüferinnen und Prüfer die personenbezogenen Qualitätsaspekte anhand von Leitfragen und erfassen einrichtungsbezogene Merkmale wie das Qualitätsmanagement. Teil jeder Prüfung ist zudem eine Abrechnungsprüfung über mindestens sieben Tage, nach Möglichkeit einschließlich eines Wochenendes oder zweier Feiertage. Eingesehen werden unter anderem Pflegeverträge, Leistungsnachweise, Handzeichenlisten mit lebenslanger Beschäftigtennummer (LBNR), Dienst- und Tourenpläne sowie Verordnungen und Genehmigungen der Krankenkassen.

Zum Abschluss zieht sich das Prüfteam zu einem internen Teamgespräch zurück und ordnet seine Feststellungen. Im Abschlussgespräch erfahren Sie die fachlichen Stärken Ihres Dienstes und die vorläufig festgestellten Defizite, dazu erhalten Sie Gelegenheit zur Stellungnahme. Abweichende Einschätzungen des Pflegedienstes werden schriftlich festgehalten.

Die Stichprobe: neun Personen nach festem Schema

Aus der vorgelegten Liste zieht das Prüfteam per Zufallsverfahren neun versorgte Personen. Die Zusammensetzung folgt einem festen Schema, das sich an den Modulen 1 und 2 des Begutachtungsinstruments orientiert.

Bei den drei Personen mit aufwändiger Behandlungspflege prüft das Prüfteam ausschließlich diese verordneten Leistungen. Jede Einbeziehung setzt eine Einwilligung voraus, in der Regel in Textform. Lehnt eine ausgewählte Person ab, rückt die nächste Person der Liste nach, Nachteile dürfen ihr daraus nicht entstehen. Kann eine Teilgruppe nicht gefüllt werden, wird sie nicht aus anderen Teilgruppen aufgefüllt.

Für Dienste mit außerklinischer Intensivpflege oder psychiatrischer häuslicher Krankenpflege gelten eigene Stichprobenregeln. Versorgt ein Pflegedienst ausschließlich oder fast ausschließlich Intensivklienten (über 90 Prozent), besteht die Stichprobe aus fünf Personen, darunter möglichst mindestens zwei beatmete.

• Zwei Personen mit beeinträchtigter Mobilität und beeinträchtigten kognitiven Fähigkeiten
• Zwei Personen mit beeinträchtigter Mobilität bei unbeeinträchtigter Kognition
• Zwei Personen mit beeinträchtigter Kognition bei unbeeinträchtigter Mobilität
• Drei Personen mit einer aufwändigen HKP-Leistung: Absaugen, Bedienung und Überwachung eines Beatmungsgeräts, Wechsel und Pflege der Trachealkanüle oder Versorgung einer chronischen, schwer heilenden Wunde

Fünf Qualitätsbereiche als Prüfraster

Die neue QPR ordnet die Prüfinhalte in fünf Qualitätsbereiche. Die Bereiche 1 bis 4 werden bei den Personen der Stichprobe geprüft, Bereich 5 auf Einrichtungsebene.

Geprüft wird dabei nur, was zum Auftrag des Pflegedienstes gehört. Stellt das Prüfteam etwa eine unzureichende Körperpflege fest, während der Vertrag lediglich Hilfe bei der Nahrungsaufnahme umfasst, ist das kein Versorgungsdefizit des Dienstes.

• Qualitätsbereich 1: unabhängig von vereinbarten Leistungen zu prüfende Aspekte, darunter das Aufnahmemanagement sowie die Erfassung von und Reaktion auf Risiken, Gefahren und Anzeichen einer Destabilisierung der Versorgungssituation
• Qualitätsbereich 2: Versorgung im Rahmen der individuell vereinbarten Leistungen mit zehn Qualitätsaspekten, von Mobilität über Körperpflege und Ernährung bis zur Anleitung pflegender Angehöriger
• Qualitätsbereich 3: ärztlich verordnete Leistungen der Behandlungspflege mit 31 Einzelmaßnahmen sowie eigenen Abschnitten für außerklinische Intensivpflege und psychiatrische häusliche Krankenpflege
• Qualitätsbereich 4: sonstige personenbezogene Aspekte wie die Zusammenarbeit mit An- und Zugehörigen sowie Anzeichen von Gewalt oder Vernachlässigung, hier ohne standardisierte Bewertung
• Qualitätsbereich 5: einrichtungsbezogene Anforderungen an Qualitätsmanagement und Hygiene sowie an die verantwortliche Pflegefachperson, bewertet als erfüllt oder nicht erfüllt

Pflegedokumentation und Fachgespräch: gleichrangige Quellen

Die QPR stellt ausdrücklich klar, dass eine einseitig auf die Dokumentation ausgerichtete Prüfung zu vermeiden ist. Das Fachgespräch mit Mitarbeitenden, das Gespräch mit der versorgten Person und ihren Angehörigen, eigene Beobachtungen und die Pflegedokumentation gelten als gleichrangige Informationsquellen. Eine fachlich schlüssige mündliche Darstellung hat denselben Stellenwert wie ein schriftlicher Eintrag. Ihre Fachkräfte sollten deshalb über die Versorgungssituation der einbezogenen Klienten differenziert Auskunft geben können.

Für die Dokumentation gilt eine doppelte Regel. Ein fehlender Eintrag allein genügt nicht als Nachweis eines Defizits, das schützt vor rein formalen Beanstandungen. Die individuelle Maßnahmenplanung muss jedoch in jedem Fall schriftlich vorliegen: Fehlt sie vollständig, wird das ohne weitere Verifizierung als Defizit gewertet. Ist die Planung lückenhaft, die bedarfsgerechte Durchführung aber über andere Quellen belegbar, bleibt es bei einer Auffälligkeit.

Bewertung, Prüfbericht und öffentliche Qualitätsdarstellung

Für jeden geprüften Qualitätsaspekt der Bereiche 1 bis 3 vergibt das Prüfteam Bewertungen auf einer vierstufigen Skala. Maßgeblich ist, ob aus einem fachlichen Defizit tatsächlich Folgen für die versorgte Person erwachsen sind. Eine D-Bewertung wegen fehlender Bedarfsgerechtigkeit darf dabei nie allein auf einer fehlenden Information in der Pflegedokumentation beruhen.

Innerhalb von drei Wochen nach der Prüfung erstellt die Prüfinstitution den Prüfbericht mit den festgestellten Sachverhalten und konkreten Empfehlungen zur Beseitigung von Qualitätsdefiziten. Er geht an die Landesverbände der Pflegekassen, an den Pflegedienst selbst, an den zuständigen Sozialhilfeträger und an die nach heimrechtlichen Vorschriften zuständige Aufsichtsbehörde. Die Ergebnisse fließen zusätzlich in die öffentliche Qualitätsdarstellung ein: Seit dem 1. Juli 2026 gilt die Qualitätsdarstellungsvereinbarung für ambulante Pflegedienste, welche die früheren Transparenzberichte mit Pflegenoten ablöst. Veröffentlicht wird eine vierstufige Einordnung der Qualitätsdefizite über die Vergleichsportale der Pflegekassen, etwa den Pflegelotsen der Ersatzkassen.

• A: keine Auffälligkeiten oder Defizite
• B: Auffälligkeiten, die keine Risiken oder negativen Folgen für die versorgte Person erwarten lassen
• C: Defizit mit Risiko negativer Folgen für die versorgte Person
• D: Defizit mit eingetretenen negativen Folgen für die versorgte Person

Was die neue QPR ambulant seit Juli 2026 ändert

Die neuen Qualitätsprüfungs-Richtlinien ambulante Pflege wurden am 19. Mai 2025 vom Medizinischen Dienst Bund erlassen, am 7. August 2025 vom Bundesministerium für Gesundheit genehmigt und sind am 1. Juli 2026 in Kraft getreten. Sie lösen die bisherige Richtlinie des GKV-Spitzenverbandes in der Fassung vom 1. Januar 2021 ab. Teil 1a regelt die Prüfung ambulanter Pflegedienste, Teil 1b die Prüfung ambulanter Betreuungsdienste.

Inhaltlich rückt die Versorgungssituation der einzelnen Person stärker in den Mittelpunkt, während gegenstandsunabhängige Konzept- und Dokumentationsprüfungen an Bedeutung verlieren. Das Fachgespräch ist als Informationsquelle aufgewertet, und die Bewertungssystematik von A bis D folgt der Prüflogik, die in der stationären Pflege bereits etabliert ist. Erstmals berücksichtigt die Richtlinie die außerklinische Intensivpflege nach § 37c SGB V und die psychiatrische häusliche Krankenpflege mit eigenen Prüfregeln und Stichproben. Für Sie als Leitung heißt Vorbereitung damit weniger Aktenpflege für den Prüftag und mehr Sicherheit im Pflegeprozess sowie in der Auskunftsfähigkeit des Teams.

So bilden wir das ab

ITbuddy.Care verbindet die Klientenakte mit der Tourenplanung, sodass Maßnahmenplanung und Leistungsnachweise für jede versorgte Person ohne Suchaufwand vorliegen. Mit dem Self-Audit prüfen Sie Ihre Dokumentation vorab gegen die Fragenlogik der neuen QPR und sehen, wo Planungen fehlen oder Nachweise unvollständig sind. So geht Ihr Team vorbereitet in Fachgespräch und Abrechnungsprüfung.

Häufige Fragen