Überleitung von der Klinik in die außerklinische Intensivpflege

Wer an der Überleitung beteiligt ist

Eine Überleitung in die außerklinische Intensivpflege ist ein Projekt mit mehreren Beteiligten, deren Beiträge ineinandergreifen müssen. Verzögert sich ein Part, verzögert sich die Entlassung, oder sie findet unter schlechten Bedingungen statt. Beteiligt sind:

• Klinik-Sozialdienst: koordiniert das Entlassmanagement auf Klinikseite und stellt den Kontakt zu den übrigen Beteiligten her
• Kostenträger: entscheidet über die Kostenzusage für die Versorgung
• Pflegedienst: baut das Versorgungsteam auf und übernimmt die Pflege ab dem Entlasstag
• Sanitätshaus beziehungsweise Provider: liefert Hilfsmittel und Geräte und richtet sie ein
• Hausarzt: übernimmt die ambulante ärztliche Betreuung und stellt die laufenden Verordnungen aus

Was vor der Entlassung stehen muss

Der Wunsch nach einem frühen Entlasstermin ist verständlich, jeder zusätzliche Tag in der Klinik belastet den Klienten und die Angehörigen. Eine Entlassung ohne geklärte Grundlagen erzeugt aber genau die Krisen, die die Überleitung vermeiden soll. Vier Voraussetzungen müssen vor dem Entlasstag stehen:

• Kostenzusage: der Kostenträger hat die Versorgung bewilligt, der Umfang ist schriftlich fixiert
• Personal: der Pflegedienst hat das Team für die Versorgung aufgebaut, die Dienstplanung steht
• Hilfsmittel und Geräte: Beatmungsgerät, Absaugung und die weiteren Hilfsmittel sind geliefert, aufgebaut und funktionsbereit
• Wohnraum: die häusliche Umgebung ist für die Versorgung geeignet und vorbereitet

Erstdokumentation am Tag 1

Mit dem Einzug beginnt die Dokumentation. Am ersten Versorgungstag wird die Akte des Klienten aufgebaut, damit jede folgende Schicht auf vollständige Grundlagen zugreift. Dazu gehören:

• Anamnese: der pflegerische Ausgangszustand bei Übernahme
• Verordnungen: die ärztlichen Verordnungen, auf denen die Versorgung beruht
• Medikationsplan: der aktuelle Plan als Grundlage jeder Gabe und Quittierung
• Gerätestammdaten: welche Geräte im Einsatz sind, mit den Daten für die Geräteakte
• FEM-Grundlagen, falls vorhanden: Einwilligung oder Gerichtsbeschluss mit Befristung

Typische Stolpersteine

Drei Stolpersteine tauchen bei Überleitungen immer wieder auf. Alle drei sind organisatorische Probleme, keine fachlichen:

• Fehlende Verordnungen: die Klinikverordnung endet, die ambulante Verordnung liegt noch nicht vor, die Versorgung läuft formal ohne Grundlage
• Unklare Zuständigkeit: jeder Beteiligte hält einen Punkt für erledigt, weil er ihn beim jeweils anderen vermutet
• Geräte ohne Einweisung: das Team soll mit Geräten versorgen, in die es nicht nach MPBetreibV eingewiesen wurde

Mit Checklisten arbeiten

Eine Überleitung besteht aus Dutzenden Einzelpunkten in verteilten Zuständigkeiten. Genau dafür sind Checklisten gemacht: Jeder offene Punkt steht mit Zuständigkeit und Status auf einer Liste, die bis zur Entlassung abgearbeitet wird. Halten Sie die Zuständigkeit je Punkt schriftlich fest, dann kann kein Punkt zwischen zwei Beteiligten verloren gehen, auch wenn sich der Entlasstermin verschiebt.

Ein zweiter Baustein gegen die unklare Zuständigkeit ist ein fester Ansprechpartner je Seite: eine koordinierende Person beim Pflegedienst und eine auf Klinikseite, in der Regel im Sozialdienst. Zwischen zwei benannten Personen lassen sich offene Punkte direkt klären, ohne dass jede Frage erst ihren Empfänger suchen muss.

Die Checkliste endet nicht am Entlasstag. Auch die Erstdokumentation am Tag 1 läuft als Checkliste: Anamnese erfasst, Verordnungen abgelegt, Medikationsplan hinterlegt, Gerätestammdaten angelegt, FEM-Grundlagen geprüft. So ist am Abend des ersten Tages belegt, dass die Grundlage der Versorgung vollständig ist.

So bilden wir das ab

ITbuddy.Care legt neue Klienten mit Stammdaten, Verordnungen, Medikationsplan und Gerätestammdaten strukturiert an. FEM-Grundlagen werden mit Rechtsgrundlage und Befristung hinterlegt, die laufende Dokumentation startet ab Tag 1 auf dem digitalen 24-Stunden-Tagesblatt.

Häufige Fragen